尊敬的领导：
我叫_______________，是__________部门的员工。
我家庭有三口人，父亲在__________工作，月收入1200元，母亲没有工作，我每月收入1800元，家庭人均月收入1000元。
我本来有个弟弟，隐患白血病_____年医治无效，与__________年病逝，多年来，为挽救弟弟的生命，我家变卖了所有之前的物品，最后还是欠下__________万元的借款。借款还未还清，最近我又被查出患有__________病，需要长期治疗，每月的医药费需要_______________元，除了医疗保险报销外，个人还需负担__________元。这使得原本就生活困难的家庭又雪上加霜，我几乎失去的生活的勇气。我想到了单位的领导经常对我的关怀，使我鼓足勇气，向领导提出请求，恳请领导在经济上帮我一把，我会在实际工作中报答领导对我的关怀的。
申请人：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日